T/JPMA 029-2025 社区心血管病高危人群随访管理规范

标准编号：T/JPMA 029-2025

中文名称：社区心血管病高危人群随访管理规范

英文名称：Specification of follow-up for cardiovascular disease high-risk groups in community

发布日期：2025-02-20

实施日期：2025-02-27

团体名称：江苏省预防医学会

起草人

洪忻、周金意、沈冲、王巍巍、苏健、覃玉、戚圣香、张小燕、吕惠青、杨春

南京市疾病预防控制中心、江苏省疾病预防控制中心、南京医科大学、南京市浦口区疾病预防控制中心、南京市高淳区疾病预防控制中心、南京市溧水区永阳街道社区卫生服务中心

本文件规定了社区心血管病（主要包括缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中）高危人群随访管理的术语和定义、基本要求、随访管理流程图、高危对象调查、短期随访管理、长期随访管理、质量控制和效果评估等内容。

本文件适用于各级疾病预防控制中心、二级及以上医疗机构和基层医疗卫生机构开展社区心血管病高危人群随访管理。